Программы Medicare Advantage

Программы Medicare Advantage, также известные как Часть C, предлагают альтернативный способ получения покрытий Medicare Части A (страхование госпитализации) и Части B (медицинское страхование) через частные компании, одобренные Medicare. Эти программы должны покрывать все услуги, которые покрывает Оригинальная Medicare, за исключением хосписного ухода (который по-прежнему покрывается Оригинальной Medicare).

Часто Medicare Advantage включает дополнительные льготы, такие как стоматологические услуги, зрение, слух и программы физической подготовки. Программы устанавливают максимальный лимит личных расходов в год для покрываемых услуг, и как только вы достигнете этого лимита, все дальнейшие услуги, покрываемые Medicare, будут предоставляться бесплатно до конца года.

Когда вы присоединяетесь к программе Medicare Advantage, у вас по-прежнему есть Medicare, но услуги по Частям A и B теперь покрываются через ваш план Medicare Advantage, а не через Оригинальную Medicare. Вы получите членскую карточку от своего плана и будете использовать ее для получения медицинских услуг. Очень важно сохранить вашу красно-белую-синюю карточку Medicare на случай, если вы решите вернуться к Оригинальной Medicare.

Виды программ Medicare Advantage

Существует несколько типов программ Medicare Advantage, каждая из которых имеет свои правила и преимущества:

1. Программы HMO (Health Maintenance Organization)

В программах HMO вы должны получать медицинскую помощь от врачей, больниц и других поставщиков, входящих в сеть плана. Исключениями являются:

  • Экстренная помощь
  • Срочная помощь за пределами сети
  • Диализ за пределами сети

Некоторые HMO-планы включают опцию Point-of-Service (POS), которая позволяет получать некоторые услуги за пределами сети, но это обычно стоит дороже.

Основные характеристики:

  • Обычно покрываются рецептурные препараты.
  • Необходимо выбрать лечащего врача.
  • Требуется направление к специалистам.
  • Меньшие расходы при обращении к врачам внутри сети.

2. Программы PPO (Preferred Provider Organization)

Программы PPO предоставляют больше гибкости при выборе поставщиков медицинских услуг. Вы можете обратиться к любому врачу или специалисту, но если вы воспользуетесь услугами внутри сети, ваши расходы будут ниже. Вам не нужно выбирать лечащего врача или получать направления к специалистам.

Основные характеристики:

  • Обычно покрываются рецептурные препараты.
  • Не нужно выбирать лечащего врача.
  • Направление к специалистам не требуется.
  • Меньшие расходы при обращении к врачам внутри сети и большие — при обращении за пределами сети.

3. Программы PFFS (Private Fee-for-Service)

В программах PFFS план определяет, сколько он заплатит врачам и другим медицинским учреждениям, и сколько вы должны заплатить при получении помощи. Вы можете обратиться к любому одобренному Medicare поставщику, который согласится на условия оплаты плана.

Основные характеристики:

  • Можно обращаться к любым одобренным Medicare поставщикам, которые принимают условия плана.
  • Рецептурные препараты могут покрываться, но это нужно уточнить в плане.
  • Не требуется выбор лечащего врача.
  • Направление к специалистам не требуется.
  • Некоторые планы имеют сети поставщиков, что позволяет снизить расходы при использовании услуг внутри сети.

4. Программы SNP (Special Needs Plans)

Программы SNP ограничивают участие определёнными группами лиц, такими как люди с хроническими заболеваниями или с правом на получение услуг одновременно от Medicare и Medicaid. Эти планы адаптируют свои льготы для удовлетворения уникальных потребностей участников.

Основные характеристики:

  • Покрываются рецептурные препараты.
  • Обычно необходимо выбрать лечащего врача.
  • Требуются направления к специалистам.
  • SNP разработаны для специализированной помощи при заболеваниях, таких как диабет, сердечная недостаточность или ВИЧ/СПИД.

Сравнение типов планов Medicare Advantage

Для упрощения выбора между различными типами программ Medicare Advantage, ниже приведена таблица ключевых особенностей:

Характеристика

HMO

PPO

PFFS

SNP

Можно ли обращаться к любому врачу?

Нет

Да

Да

Обычно да

Требуются ли направления к специалистам?

Да

Нет

Нет

Да

Покрытие рецептурных препаратов

Да

Да

Иногда

Да

Необходимо ли выбрать лечащего врача?

Да

Нет

Нет

Да

Стоимость и покрытие

Стоимость программ Medicare Advantage варьируется в зависимости от типа плана и того, используете ли вы поставщиков из сети или за её пределами. Вот несколько важных моментов, которые следует учитывать:

  • Ежемесячные премии: Вы должны продолжать оплачивать премию за Часть B Medicare в дополнение к любой премии, взимаемой вашим планом Medicare Advantage.
  • Франшизы и соплаты: Эти суммы зависят от плана. Некоторые планы взимают соплаты за визиты к врачам или госпитализацию.
  • Максимальный лимит личных расходов: Программы Medicare Advantage устанавливают лимит на ваши личные расходы за услуги по Частям A и B. Как только вы достигнете этого лимита, план покроет 100% услуг, покрываемых Medicare, до конца года.

Важная информация о программах Medicare Advantage

Программы Medicare Advantage (Часть C) предлагают альтернативный способ получения покрытий Medicare Частей A (страхование госпитализации) и B (медицинское страхование) через частные компании, одобренные Medicare. Однако перед тем, как зарегистрироваться в одной из этих программ, вам нужно учитывать несколько ключевых моментов:

1. Программы Medicare Advantage — это не то же самое, что Оригинальная Medicare

  • Когда вы присоединяетесь к плану Medicare Advantage, ваши льготы управляются частной страховой компанией, а не федеральным правительством через Оригинальную Medicare.
  • Вы будете использовать карточку своего плана Medicare Advantage для получения медицинских услуг, а не красно-белую-синюю карточку Medicare.

2. Большинство программ Medicare Advantage включают покрытие рецептурных препаратов

  • Многие программы Medicare Advantage включают покрытие рецептурных препаратов по Части D, предлагая комплексные льготы для здоровья и лекарств в одном плане. Однако не все программы включают это, поэтому уточняйте наличие такого покрытия.

3. Ограничения по сети поставщиков

  • Большинство программ Medicare Advantage, особенно HMO и PPO, работают в пределах сети врачей и больниц. Обычно вам нужно использовать поставщиков в сети, чтобы получить самые низкие затраты.
  • Обращение за пределы сети может привести к более высоким расходам или, как в случае с HMO, услуги могут вообще не покрываться, если это не экстренная ситуация.

4. Вы по-прежнему должны оплачивать премию по Части B

  • Даже если вы зарегистрированы в программе Medicare Advantage, вам нужно продолжать оплачивать ежемесячную премию за Medicare Часть B, в дополнение к любой премии, взимаемой вашим планом Medicare Advantage.

5. Годовой лимит личных расходов

  • Программы Medicare Advantage устанавливают годовой лимит на ваши расходы из собственного кармана, что помогает защитить вас от чрезмерных затрат. Как только вы достигнете этого лимита, план покроет 100% услуг, покрываемых Medicare, до конца года.

6. Возможно, вам потребуются направления к специалистам

  • В некоторых планах, особенно HMO, вам потребуется направление от лечащего врача для посещения специалиста.

<7. Дополнительные льготы

  • Многие программы Medicare Advantage предлагают дополнительные льготы, которые не покрываются Оригинальной Medicare, такие как стоматологические услуги, зрение, слух и программы физической подготовки. Эти дополнительные льготы могут быть привлекательны, но объем покрытия варьируется в зависимости от плана.

Заключение

Программы Medicare Advantage предлагают удобный способ получения льгот Medicare с дополнительными преимуществами и предсказуемыми расходами. Однако такие планы могут иметь ограничения, особенно касающиеся сети поставщиков и необходимости получать направления. Важно тщательно оценить свои потребности в медицинской помощи, сравнить доступные варианты планов и взвесить все за и против перед тем, как выбрать план Medicare Advantage.

Если вам нужна помощь в выборе подходящего плана Medicare Advantage, свяжитесь с нами по телефону 616-600-8444, и мы с радостью поможем вам принять обоснованное решение!

Информация подготовлена по материалам medicare.gov

Материалы по теме:

Различия между Original Medicare и Medicare Advantage

Типы планов Medicare Advantage

Medicare Advantage (Часть C)