Medicare vs. Medicaid: Понимание различий и координация

Medicare и Medicaid — это две крупные программы государственного медицинского страхования в США, но они обслуживают разные группы населения и имеют разные цели. Некоторые люди имеют право на участие в обеих программах, что называется «двойной правомочностью». Понимание того, как эти программы работают отдельно и как они координируются, поможет вам максимально использовать свое страховое покрытие и минимизировать расходы. В этой статье мы объясним каждую программу, их различия и дадим рекомендации для лиц, имеющих право на обе программы.

Medicare: федеральное медицинское страхование для пожилых людей и людей с инвалидностью

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования, в первую очередь предназначенная для людей в возрасте 65 лет и старше, хотя определенные категории младших людей с инвалидностью или терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) также имеют право на участие. Medicare финансируется за счет налогов на заработную плату и общих федеральных доходов, и доступна по всей стране с единообразными преимуществами.

Структура Medicare:

  1. Часть A Medicare (госпитальное страхование):
    Покрывает госпитализацию, уход в квалифицированном сестринском учреждении, хосписную помощь и некоторые услуги на дому. Для большинства людей часть A не требует премии.
  2. Часть B Medicare (медицинское страхование):
    Покрывает амбулаторные услуги, включая посещения врача, профилактические осмотры, лабораторные анализы, услуги психического здоровья и некоторые медицинские услуги на дому. Бенефициары обычно платят ежемесячную премию за часть B.
  3. Часть C Medicare (Medicare Advantage):
    Альтернатива Original Medicare, предлагается частными страховыми компаниями. Эти планы часто включают дополнительные преимущества, такие как стоматологическая и офтальмологическая помощь, а также покрытие рецептурных лекарств.
  4. Часть D Medicare (покрытие рецептурных лекарств):
    Обеспечивает покрытие лекарств по рецепту. Доступно через самостоятельные планы части D или включено в планы Medicare Advantage.

Кто имеет право на Medicare?

  • Лица в возрасте 65 лет и старше.
  • Лица младше 65 лет с определенными инвалидностями после получения пособий по инвалидности (SSDI) в течение 24 месяцев.
  • Лица любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) или болезнью Лу Герига (ALS).

Medicaid: государственная и федеральная программа для лиц с низким доходом

Medicaid — это совместная федеральная и государственная программа, предоставляющая медицинское страхование лицам с низким доходом, включая беременных женщин, детей, пожилых людей и инвалидов. В отличие от Medicare, право на Medicaid и его покрытие варьируются в зависимости от штата, и программа финансируется за счет взносов от федерального и государственного правительств.

Структура Medicaid:

  1. Основная программа Medicaid:
    Покрывает основные и профилактические услуги, стационарное и амбулаторное лечение, уход в домах престарелых и многое другое, в зависимости от штата. Medicaid также может покрывать стоматологические, офтальмологические услуги и долгосрочный уход, которые обычно не покрываются Medicare.
  2. Расширение Medicaid:
    В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) многие штаты расширили программу Medicaid, чтобы включить больше взрослых с низким доходом, даже если у них нет детей или инвалидности.

Кто имеет право на Medicaid?

  • Критерии правомочности варьируются в зависимости от штата, но обычно включают лиц с низким доходом, семьи, беременных женщин, пожилых людей и инвалидов.
  • Некоторые штаты расширили право на участие в программе Medicaid, охватывая всех взрослых с доходом ниже определенного уровня (обычно 138% от уровня бедности).

Как меняется Medicaid для лиц, получающих Medicare

Когда люди, находящиеся на Medicaid, становятся правомочными на Medicare, их покрытие по Medicaid меняется. В такой ситуации Medicare становится основным страховщиком, а Medicaid — вторичным страховщиком, покрывающим расходы, которые не покрываются Medicare, такие как премии, франшизы и доплаты.

Двойная правомочность:

Люди, имеющие право на участие в обеих программах, называются двойными бенефициарами. Обычно они относятся к одной из двух категорий:

  1. Полная двойная правомочность:
    Лица, чьи льготы по Medicaid помогают оплачивать премии Medicare, совместное страхование и предоставляют дополнительные льготы (например, долгосрочный уход и лекарства по рецепту).
  2. Частичная двойная правомочность:
    Лица, чьи льготы по Medicaid помогают оплачивать премии за часть B Medicare и некоторые доплаты, но не предоставляют полного покрытия по Medicaid.

Координация льгот между Medicare и Medicaid

Когда вы имеете право на обе программы, Medicare и Medicaid работают вместе для обеспечения полного медицинского покрытия. Вот как они координируются:

  1. Medicare платит первым:
  • Medicare всегда выступает в роли основного страховщика. Она покрывает такие услуги, как госпитализация (часть A) и амбулаторное лечение (часть B) в соответствии с условиями программы.
  1. Medicaid платит вторым:
  • Medicaid выступает в роли вторичного страховщика. Она покрывает расходы, которые не покрываются Medicare, такие как доплаты, совместное страхование и франшизы. Medicaid также может покрывать услуги, не предусмотренные Medicare, такие как долгосрочный уход, стоматологические и офтальмологические услуги.
  1. Планы Medicare Advantage для двойных бенефициаров:
  • Некоторые двойные бенефициары выбирают специальные планы Medicare Advantage для двойных бенефициаров (D-SNPs). Эти планы специально разработаны для лиц, имеющих право на участие в обеих программах, и предлагают дополнительные льготы, включая координацию медицинской помощи.
  1. Medicare часть D и Medicaid:
  • Для рецептурных лекарств Medicare часть D выступает в роли основного страховщика. Однако Medicaid может помочь с доплатами за лекарства, особенно для лиц с полной двойной правомочностью.

Как Medicaid варьируется по штатам

Программы Medicaid управляются отдельными штатами, поэтому их покрытие может значительно различаться. Некоторые штаты предлагают более щедрые льготы по Medicaid, чем другие, особенно в отношении долгосрочного ухода, стоматологических и офтальмологических услуг.

Примеры различий по штатам:

  1. Долгосрочный уход:
    Некоторые штаты предоставляют обширные льготы по Medicaid для услуг на дому и в сообществе, в то время как другие ограничивают эти услуги.
  2. Расширение Medicaid:
    По состоянию на 2024 год 40 штатов (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли расширение Medicaid в соответствии с ACA, а 10 штатов этого не сделали. Если вы живете в штате, который расширил программу Medicaid, вы можете получить более широкое покрытие, если соответствуете требованиям по доходу.
  3. Индивидуальные программы Medicaid:
    Штаты могут подавать заявки на исключения Medicaid, которые позволяют им настраивать свои программы Medicaid. Например, некоторые штаты используют исключения для предоставления более индивидуализированных льгот по долгосрочному уходу или для расширения правомочности для определенных групп населения.

Рекомендации для лиц, имеющих право на обе программы (двойная правомочность)

Если вы имеете право на участие в обеих программах, вам стоит предпринять следующие шаги, чтобы оптимизировать свое покрытие:

  1. Проверьте льготы по Medicaid в своем штате:
  • Поскольку Medicaid варьируется по штатам, важно понимать, какие льготы доступны там, где вы живете. Узнайте, предлагает ли ваш штат стоматологические, офтальмологические или услуги по долгосрочному уходу, которые могут дополнить ваше покрытие по Medicare.
  1. Рассмотрите план Medicare Advantage для двойных бенефициаров (D-SNP):
  • Эти планы предназначены для двойных бенефициаров и часто предлагают дополнительные льготы, не покрываемые только Medicare или Medicaid, включая координацию медицинской помощи, транспортировку на медицинские приемы и расширенное покрытие лекарств.
  1. Ежегодно проверяйте право на Medicaid:
  • Право на Medicaid должно подтверждаться ежегодно. Следите за сроками, чтобы сохранить льготы по Medicaid, которые могут значительно сократить ваши расходы на премии и совместное страхование по Medicare.
  1. Используйте Medicaid для долгосрочного ухода:
  • Если вам нужны услуги по долгосрочному уходу, Medicaid — это ваш основной источник покрытия, поскольку Medicare предоставляет очень ограниченные услуги долгосрочного ухода. Проверьте программу Medicaid вашего штата, чтобы узнать, какие варианты доступны для ухода на дому или в учреждениях.
  1. Понимание покрытия лекарств по рецепту:
  • Двойные бенефициары автоматически получают право на Extra Help, что значительно снижает стоимость рецептурных лекарств через часть D Medicare. Убедитесь, что вы выбрали план части D, который работает с вашими льготами по Medicaid.

Заключение

Medicare и Medicaid — это две важные программы, предоставляющие медицинское покрытие различным категориям населения. Когда они объединяются, они обеспечивают полное покрытие, особенно для пожилых людей с низким доходом и инвалидов. Понимание того, как эти программы координируются и какие льготы доступны в вашем штате, необходимо для того, чтобы максимально использовать обе программы.

Для персонализированной помощи свяжитесь с офисом Medicaid вашего штата или специалистом по Medicare, чтобы помочь вам эффективно координировать свои льготы.

Более детальная информация на нашем сайте:

Официальный источник информации: www.medicaid.gov