EnglishКак опытные лицензированные брокеры Medicare, мы знаем, что большинство проблем с планами не возникает в момент подачи заявки, а в середине года, когда клиент уже активно пользуется медицинскими услугами и страховкой. В этой статье мы делимся реальными кейсами, типичными ошибками и практическими рекомендациями на основе сотен консультаций, а также сверяем информацию с официальными источниками: Medicare.gov и CMS.gov.
1. Услуга не покрыта — счёт пришёл неожиданно
Что происходит: Клиент получил медицинскую услугу, а через несколько недель — счёт на сотни или тысячи долларов.
Наиболее частые причины:
- Услуга не входит в перечень покрываемых Medicare (например, косметология, акупунктура, несертифицированные альтернативные методики);
- Не была получена предварительная авторизация, особенно по Medicare Advantage (часть C), где она требуется для ряда обследований и процедур;
- Врач или учреждение не входят в сеть Medicare Advantage плана;
- Техническая ошибка в коде услуги или диагнозе, которая приводит к отказу в оплате.
Рекомендации:
- Если вы на Medicare Advantage — всегда проверяйте сеть провайдеров;
- Перед обследованиями уточняйте, требуется ли предварительное одобрение (prior authorization); https://medicareadvocacy.org/prior-authorization/
- Если одобрение было, а счёт всё равно пришёл – проверьте кодировку и детали в EOB (Explanation of Benefits);
- Обратитесь к брокеру — он поможет инициировать апелляцию, если отказ был необоснован.
🛠 Кейс: Пациентке отказали в оплате плановой операции. Мы выяснили, что не было предоставлено достаточно информации в заявке на авторизацию. Офис врача выслал дополнительную инфо. После повторной подачи и объяснения клинической необходимости услуга была подтверждена.
2. Лекарства подорожали
Причины:
- Лекарство исключено из формуляра или перенесено в более высокий уровень (Tier);
- План изменил структуру оплаты с фиксированного copay на coinsurance (процент от полной стоимости);
- Вы покупаете в аптеке, которая не входит в перечень Preferred;
- Вы потеряли право на программу Extra Help, и теперь платите полную цену;
- Для препарата требуется предварительное согласование или step therapy https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-advantage-prior-authorization-and-step-therapy-part-b-drugs.
Решения:
- Попросите врача направить запрос на исключение из формуляра (formulary exception);
- Уточните, требуется ли авторизация или проба других препаратов (step therapy);
- Перейдите в предпочтительную аптеку, список есть в документе плана;
- Если вы потеряли Extra Help — подайте новое заявление через SSA (источник).
🛠 Кейс: Пациентка платила $9 за ингалятор, после потери Extra Help цена выросла до $137. Мы восстановили право на Extra Help и вернули прежнюю стоимость.
3. Переезд: как это влияет на ваш план
Важно:
- Medicare Advantage и Part D планы привязаны к региону (ZIP-код);
- При переезде ваш текущий план становится недействительным — это открывает Special Enrollment Period (SEP) сроком 2 месяца (https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/joining-a-plan/special-enrollment-periods).
Что делать:
- Сообщите в SSA и страховую компанию о переезде;
- Выберите новый план в новом регионе (даже если это та же страховая, номер плана будет другим);
- Если у вас Medicare Supplement — часто менять план не требуется, но премии и доступность могут отличаться.
🛠 Кейс: Пара из Иллинойса переехала в Техас и продолжила пользоваться прежним планом. Через 3 месяца получили отказ по ряду услуг. Мы помогли быстро выбрать и активировать новый план.
4. Потеря Medicaid, Extra Help или Medicare Savings Program
Причины:
- Пропущена переподтверждающая форма (recertification);
- Изменились доход или активы, либо обновлён статус иммиграции или семьи;
- Переезд в другой штат — критерии могут отличаться.
Решения:
- Перепроверьте лимиты и условия на Medicare.gov;
- Подайте повторную заявку — это можно сделать через SSA или местный Medicaid офис в зависимости от программы);
- Используйте SEP для смены плана — доступен в течение 3 месяцев после потери программы.
🛠 Кейс: Мужчина ошибся в цифре дохода, и его лишили Extra help. Мы помогли исправить данные и вернуть право на льготу.
5. Смена лечащего врача (PCP)
Если вы на Medicare Advantage, вы обязаны выбрать PCP из сети плана. Смена возможна в любое время, без необходимости ждать осеннего периода.
Как поменять PCP:
- Зайдите на сайт вашей страховой компании;
- Найдите врача в сети, уточните, принимает ли он новых пациентов;
- Позвоните в страховую и сообщите о смене;
- Подтвердите изменение в письменной форме или через личный кабинет.
Если вы на Original Medicare — PCP можно менять свободно, важно лишь, чтобы врач принимал Medicare.
🛠 Кейс: Женщина из Нью-Джерси жаловалась на трудности в записи к врачу. Мы помогли ей сменить PCP, проверили, что новый врач принимает новых пациентов и её план.
Ссылка на наше видео на эту тему на YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=QbwFGUWEaXw
📞 Нужна помощь?
Если вы столкнулись с одной из этих ситуаций:
- Звоните 616-600-8444
- Chief Insurance Services — лицензированные брокеры во всех 50 штатах
- Обслуживаем на русском, украинском и английском языках
✅ Бесплатная помощь в выборе плана, определении квалификации на гос программы, подаче заявлений и смене PCP и других вопросах связанных с Medicare
Chief Insurance Services — Говорим просто о сложном. Информация предоставлена в образовательных целях и не является юридической консультацией.